(0 – 1 años) Nutrición en la lactancia

Introducción

Se entiende por “crecimiento y desarrollo” el conjunto de cambios fisiológicos que comprenden varios procesos como son: la fecundación del óvulo, la división y la diferenciación de las células pluripotenciales que formarán cada una de las estructuras del organismo, participando en el desarrollo del feto, el crecimiento del lactante, la infancia y adolescencia, hasta que el individuo alcanza la edad adulta o madurez. En cuanto al “crecimiento físico”, se define como el incremento de tamaño del individuo y habitualmente se evalúa midiendo los cambios en altura, peso o ambos parámetros a la vez. El crecimiento físico tiene lugar por el aumento del número (hiperplasia) y/o el tamaño de las células (hipertrofia) del cuerpo, siendo la velocidad de síntesis de proteínas mayor a la de la proteolisis en este proceso. El individuo seguirá creciendo hasta que se igualan ambas velocidades, alcanzando entonces la fase de madurez. Durante la lactancia se produce un crecimiento muy rápido, en la niñez el crecimiento es más lento y uniforme. Sin embargo, al inicio de la adolescencia se produce una aceleración evidente del crecimiento, que va disminuyendo progresivamente con la edad hasta que se alcanza la madurez. Durante los primeros años de vida, el sistema nervioso se desarrolla muy rápidamente, mientras que los genitales permanecen “inactivos” hasta la adolescencia. Otro término a considerar es el “desarrollo o maduración”, pues se asocia al aumento paulatino de la capacidad física y mental del individuo. Durante el desarrollo cambia la composición del organismo y distintas funciones bioquímicas, se produce una disminución del agua corporal y aumenta el contenido de grasas y elementos como nitrógeno, calcio y fósforo, así como el de diferentes enzimas; apareciendo además variaciones en el ciclo vigilia-sueño. Además de estar condicionados por factores genéticos hereditarios, los procesos de crecimiento y desarrollo dependerán también de factores ambientales. Dentro de los factores ambientales, el tipo nutrición/alimentación va a ser determinante en cada una de las etapas del individuo, cuyos requerimientos nutricionales evolucionan para satisfacer las necesidades del niño.

Alimentación en lactantes (0 a 1 año)

La etapa de lactante corresponde al primer año de vida del niño y en función de sus necesidades nutricionales, se puede dividir en dos subetapas. La primera va desde el momento del nacimiento hasta los 4 ó 5 meses de edad, en la cual se alimenta al bebé exclusivamente con leche de origen materno (lactación natural) o bien con una fórmula láctea (lactación artificial). La segunda abarca desde los 4 ó 5 meses hasta el año de vida. Durante esta subetapa, al lactante se le introducen progresivamente nuevos alimentos (alimentación complementaria). El introducir la alimentación complementaria alrededor de los 4 ó 5 meses de vida del bebé, se debe a que las necesidades nutricionales y de agua del lactante varían y los sistemas digestivo y renal, presentan un mayor grado de madurez, aumentando así la capacidad de absorción intestinal y de excreción por parte del riñón.

Fisiología del lactante

La inmadurez fisiológica del lactante (ver Figura 1) lo hace vulnerable a distintos alimentos. En neonatos esta inmadurez es especialmente relevante en los sistemas relacionados con la absorción y metabolización de nutrientes. Recordemos que durante el proceso digestivo se producen diferentes secreciones que son ricas en enzimas para favorecer la digestión de los alimentos. En el caso del lactante, la composición y cantidad de estas secreciones variará y evolucionará durante los primeros meses de vida. A continuación se describen las características funcionales del neonato: 1.Sistema digestivo
  1. a) Secreción salival: Durante los primeros meses de vida, se produce poca cantidad de saliva. En consecuencia, también será baja la concentración de las enzimas que digieren el almidón –amilasa-, sin embargo, la lipasa que encontramos en la saliva del lactante presenta una actividad enzimática adecuada.
  2. b) Secreción gástrica: Durante los primeros meses de vida se produce una menor concentración de ácido clorhídrico y pepsina, enzima que está implicada en la digestión de las proteínas en el estómago.
Figura 1. Características fisiológicas diferenciales del neonato. Fuente: Mataix, 2005.  
  1. c) Secreción pancreática: El lactante produce la suficiente cantidad de proteasa para digerir las proteínas de la leche. Sin embargo, no se secreta la suficiente cantidad de amilasa, por lo que no se produce la digestión del almidón. Este último aspecto es muy importante y debe tenerse en cuenta a la hora de diseñar una formula infantil, la cual no debe tener en su composición almidones que no puedan ser digeridos por el neonato durante los primeros 4-6 meses de vida. Por otra parte, la lipasa pancreática tampoco presenta una gran actividad enzimática en la secreción pancreática, hecho que podría comprometer la digestión de las grasas de la leche, especialmente la que contienen algunas fórmulas infantiles.
  2. d) Secreción biliar: El organismo del bebe no produce una cantidad suficiente de sales biliares para llevar a cabo correctamente su función. Esto podría comprometer el proceso de emulsión y micelización de las grasas de la leche, condicionado además por el hecho de que el bebé no presenta una buena actividad lipasa en la secreción pancreática.
  3. e) Digestión intestinal: Desde su nacimiento, el neonato produce las tres enzimas (disacaridasas) más importantes -lactasa, sacarasa y maltasa-, capaces de romper los disacáridos. Además, en el intestino también se produce una cierta cantidad de glucoamilasa, enzima que realiza parte de la digestión del almidón, ya que este carbohidrato se irá incorporando paulatinamente a la dieta. Por otra parte, también se evidencia actividad lipasa, enzima que junto a las mencionadas anteriormente, intervendrá en la digestión de las grasas.
2. Funcionalismo hepático
      El hecho de que el lactante presente una capacidad limitada para biosíntetizar sales
 
      biliares y la circulación enterohepática, puede afectar negativamente a la digestión de las
 
    grasas. Cabe resaltar que el lactante presenta un:
  1. a) Déficit de ciertas enzimas que pertenecen al ciclo de la urea, implicadas en el metabolismo de las proteínas. Debido al déficit de estas enzimas en el hígado, podría verse limitada la excreción de urea, con lo que un exceso de ingesta de proteínas con respecto a sus requerimientos nutricionales, provocaría un empeoramiento en la excreción de urea en el lactante.
  2. b) Déficit de enzimas implicadas en el catabolismo de ciertos aminoácidos. Por tanto, en dietas con exceso de proteínas podrían incrementarse los niveles de aminoácidos en plasma y encéfalo, acarreando efectos adversos.
  3. c) Déficit en la actividad enzimática implicada en la síntesis de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega 3 y omega 6. Se produciría una síntesis limitada de ácido araquidónico y DHA (docosahexanoico), que son esenciales en la funcionalidad y estructura del sistema nervioso.
  4. d) Déficit en la biosíntesis de ciertos aminoácidos.
3. Funcionalismo renal
      La inmadurez del riñón del bebé influye en la capacidad de excreción de solutos, la
 
      concentración renal, la reabsorción tubular y la excreción de protones. En consecuencia,
 
    el neonato debe controlarse el grado de hidratación y el equilibrio ácido-base corporal.
4. Sistema nervioso y esquelético
      Al nacer, el bebé presenta una clara inmadurez nerviosa, la cual irá madurando de forma
 
      progresiva durante el primer año de vida. El encéfalo del neonato crece hasta doblar su
 
      peso durante el primer año de vida. Además, desde el nacimiento hasta su sexto año de
 
      vida, se produce la mielinización del sistema nervioso, que se prolonga hasta alcanzar la
 
      pubertad (ver
Tabla 1
    ).
Tabla1. Fuente: Fases del desarrollo neuromuscular en el lactante. Mataix, 2005. El sistema circadiano -formado por relojes biológicos-, controla los distintos ritmos biológicos como son: 1) la concentración de diferentes hormonas (melatonina, cortisol e insulina, entre otras), 2) la variación de la temperatura corporal, 3) el ciclo vigilia-sueño y, 4) la regulación de la ingesta, entre otras múltiples variables fisiológicas. Diariamente, el reloj biológico del bebé debe “ponerse en hora” y sincronizarlo con factores ambientales externos denominados sincronizadores o zeitgeber. En humanos, el ciclo de luz y oscuridad es el sincronizador más importante. En el recién nacido, el sistema circadiano además de ser inmaduro, no está adaptado a los estímulos externos, presentando un periodo aproximado de actividad de 3 horas en lugar de 24 horas. Los ritmos circadianos de las distintas variables fisiológicas (de 24 horas) van apareciendo a lo largo de los primeros 6 meses de vida. La aparición paulatina de los ritmos biológicos en los niños menores de 6 meses puede utilizarse como un indicador para establecer su madurez fisiológica. Para facilitar que madure el sistema circadiano del bebé, se aconseja evitar en lo posible la exposición a la luz y ruidos durante la noche, mientras que durante el día es conveniente mantener un ambiente luminoso -sin bajar las persianas- y expuesto a los ruidos propios de la actividad diurna. Además, conviene alargar el periodo entre las ingestas nocturnas. Los hábitos y horarios de alimentación, actividad física, sueño y exposición a la luz evitan las condiciones ambientales constantes durante la noche y día, lo que permite al reloj biológico de bebé ajustarse o sincronizarse con los factores ambientales externos.

Necesidades nutricionales del lactante

Según las EFSA, las ingestas recomendadas durante la primera subetapa de la lactancia (hasta los 4 ó 5 meses), se basan en el nivel medio de energía y nutrientes que contiene la leche materna, ya que será el único alimento que cubra los requerimientos energéticos y nutricionales del neonato durante sus primeros meses de vida. El lactante tiene unos requerimientos nutricionales superiores, debido a que ha que cubrir -de forma muy rápida- mayores necesidades fisiológicas -crecimiento, maduración y desarrollo del organismo-.
  1. 1. EnergíaComo se ha comentado anteriormente, el lactante tiene una demanda energética superior (100-115 kcal/kg/día) a la del adulto (30-35 kca/kg/día). Para cubrir estas necesidades energética, la leche materna le aporta un alto contenido en grasa (38%), entre un 48% y 54% de carbohidratos, y un 8% de proteínas. La lactancia artificial debe mantener las mismas proporciones de nutrientes. Conforme el lactante va creciendo y evolucionando, se van introduciendo nuevos alimentos que complementan sus requerimientos nutricionales, siendo los requerimientos similares a los (45-60% de carbohidratos, 20-35% de lípidos y entre el 10% y 15% de proteínas.
  2. 2. Proteínas Las proteínas suponen entre el 10-12% de la ingesta de energía, proporcionando al niño el nitrógeno necesario par renovar y sintetizar los diferentes aminoácidos o proteínas de su organismo. Durante toda la etapa de la lactancia, los requerimientos de proteínas se aproximan a 1,5 g/kg de peso/día, teniendo en cuenta que la calidad de la proteína que se ingiere durante la primera subetapa de lactancia materna es máxima y que durante la segunda subetapas, se introducen proteínas de menor calidad procedentes de la alimentación complementaria. Aunque las necesidades de proteínas en el lactante son elevadas, si se sobrepasan los niveles requeridos, el niño podría sufrir problemas metabólicos que afectarían al funcionamiento hepático y renal. Este tipo de problemas no se presentan en neonatos, ya que toman leche materna o de formula -siempre que esté bien preparado el biberón-. Sin embargo en niños que ingieren leche de vaca u otros animales, se podrían presentar las disfunciones mencionadas anteriormente, ya que la leche de vaca contiene una proporción proteica cuatro veces superior a la materna. Además, la leche de la vaca contiene un 80% de caseína, frente al 20% que presenta la materna. También se observan diferencias en cuanto al perfil de otras proteínas como la seroalbúmina, lactoferrina e inmunogobulina A, que alcanzan una concentración del 95% en leche materna y solo un 20% en la de vaca. Por esta razón, al preparar la leche de fórmula se reduce la cantidad y el tipo de proteína, para que sea lo más similar posible a la leche materna.
  3. 3. Lípidos Hasta los 4-5 meses de vida, el lactante requiere que entre el 50-55% del aporte energético sea de origen lipídico, descendiendo a partir de entonces hasta el 40%. La leche materna y la de fórmula contienen entre el 48-54% de grasa. Como ya se ha comentado anteriormente, el lactante presenta un déficit de lipasa pancreática y sales biliares, pero la lipasa presente en la saliva, intestino y la que contiene la propia leche, permite que el niño pueda hacer la digestión de la grasa de forma adecuada. Respecto al perfil lipídico, la leche materna contiene menor cantidad de ácidos grasos saturados y mayor de insaturados que la leche de vaca, sobre todo de ácido oleico (entre el 35-40% del total). Además, proporciona ácidos grasos esenciales -araquidónico, docosahexanoico y dihomogammalinolénico-, que no pueden ser sintetizados por el neonato. Estos ácidos grasos intervienen en la maduración del sistema nervioso y la retina. En este sentido, en las formulas infantiles se intenta adecuar el perfil lipídico al que presenta la leche materna.
  4. 4. Carbohidratos En los cuatro primeros meses de vida el aporte de carbohidratos debe representar entre un 32-48% de la ingesta, aumentando paulatinamente hasta llegar al 55-60%. La leche materna aporta alrededor de un 38% de energía en forma de carbohidratos (mayoritariamente lactosa), frente al 27% que contiene la de vaca. Recordemos que el lactante exhibe un déficit de amilasa al nacer, teniendo en consecuencia una limitación para digerir almidones. En ese sentido, las formulas infantiles no deberían contener almidón, e incorporar lactosa como carbohidrato principal emulando así la leche materna. También pueden contener otros azucares como glucosa y dextromaltosa, que se digiere en el intestino.
  5. 5. Vitaminas y minerales Al igual que ocurre con otros nutrientes esenciales, el lactante requiere mayor cantidad de vitaminas y minerales por kg/día que el resto de su vida. La leche materna presenta diferencias importantes en micronutrientes con respecto a la de vaca. Por ejemplo, la absorción de hierro y calcio es del 75% y 70%, respectivamente cuando se ingiere leche materna, descendiendo hasta el 30% y 20% cuando provienen de leche de vaca. En este sentido, el lactante tendrá un mejor aporte de vitaminas y minerales cuando se alimenta con leche materna. Así, leche de fórmula contendrá mayores niveles de estos nutrientes en su composición.
  6. 6. AguaLos requerimientos de agua en el neonato serán altos por diversas razones:
    • - El lactante presenta mayor superficie corporal que peso.
    • - La piel es mas fina y por tanto la pérdida de líquido por sudoración será mayor.
    • - El bebé no tiene desarrollada la capacidad de concentrar la orina, por ello necesita
    mayor cantidad de agua que una persona adulta para diluir las sustancias que excreta. El agua que necesita el niño procede mayoritariamente de la leche que ingiere. Circunstancialmente puede necesitar un suplemento de agua para evitar una posible deshidratación a consecuencia de estar expuesto a altas temperaturas, sufrir fiebre y/o diarrea.

Alimentación del lactante y alimentación complementaria

Durante los primeros meses de vida, el lactante se alimentará exclusivamente con leche materna, empezando a introducir paulatinamente distintos tipos de alimentos para completar su alimentación en función de la madurez fisiológica. Si el niño no pudiera seguir la lactancia natural, se utilizaran entonces formulas adaptadas que emulen la leche de la madre. 1. Lactancia natural Desde su nacimiento, el niño debe empezar a mamar para inducir en la madre la producción de una primera secreción denominada calostro. El nacimiento, es el primer contacto del lactante con un ambiente contaminado con gérmenes. Los calostros suministran al niño las defensas inmunitarias -distintos tipos de leucocitos, inmunoglobulinas y otras moléculas-, que actúan como mecanismo de defensa frente a posibles agresiones externas. Posteriormente, entre los cuatro y nueve días tras el parto, la madre empieza a producir una leche de transición, que evolucionara a la leche madura o definitiva. Composición de la leche Al comparar la composición de los nutrientes presentes en leches de hembras de diferentes especies, se constata que existen grandes diferencias entre ellas, debido a que las crías de cada especie tienen distintos requerimientos nutricionales. Así, a la leche de fórmula diseñada a partir de leche de vaca, se le debe ajustar la composición para que se asemeje a la materna. Además de proporcionar al niño los nutrientes necesarios, la leche humana es muy rica en compuestos bioactivos, implicados en diferentes funciones que se describen a continuación:
      • - Contiene enzimas digestivas para facilitar la hidrólisis de ciertos nutrientes presentes en la leche.
      • - Incorpora compuestos antibacterianos (bacteriostáticos) como la lisozima, capaz de romper ciertos componentes de la pared de las bacterias. La concentración de lisozima en la leche materna es 5.000 veces superior a la descrita en leche de vaca. También contiene lactoferrina, otro antimicrobiano capaz de quelar el hierro, impidiendo de este modo el crecimiento de bacterias patógenas -el hierro no estaría disponible para las bacterias por encontrarse unido a lactoferrina-.
      • - Los oligosacáridos presentes en la leche tienen un efecto prebiótico, es decir, favorecen la proliferación en el intestino de la microflora rica en bífidobacterias,
que son muy favorables para el desarrollo del lactante, ya que impiden el desarrollo de microorganismos patógenos y favorecen la síntesis de algunas vitaminas.
  • - La leche de la madre es una de las fuentes más importantes de bacterias para la colonización intestinal (prebióticos), observando grandes diferencias entre la flora intestinal de niños amamantados y aquellos que han sido alimentados con fórmulas infantiles. Además, en la leche materna se encuentran diferentes bacterias que presentan actividad inmunomodulara y antiinfecciosa.
  • - Contiene Inmunoglobulinas procedentes de la madre, que actúan como anticuerpos frente a patógenos presentes en el tracto digestivo y respiratorio del lactante.
  • - Además, aporta factores de crecimiento y desarrollo y ciertas citoquinas, que tienen capacidad antiinflamatoria e inmunomoduladora.
  Ventajas de la lactancia materna La composición de la leche materna, está adaptada específicamente a la fisiología, necesidades nutritivas y de crecimiento del lactante, por lo que se considera un alimento óptimo, único e inigualable. Además de aportar nutrientes y sustancias beneficiosas para la salud del niño, la lactancia materna lleva asociada otras ventajas, relatando a continuación algunas de ellas:
      • - Psicológicas. La madre se involucra directamente en la crianza, confiriéndole una sensación de reconocimiento y relación física afectiva con su niño.
      • - Desarrollo correcto de los maxilares del bebé, debido a que al mamar el bebé adopta una postura correcta, distinta a la derivada de la lactancia artificial.
      • - Mejor digestión y absorción de nutrientes, ya que la composición de la leche de la madre está adaptada específicamente a la inmadurez fisiológica del lactante.
      • - La composición de ácidos grasos de la leche facilita la digestión y absorción de grasas, contribuyendo además al desarrollo de la retina y sistema nervioso central.
      • - La osmolaridad de la leche está adaptada a las características del riñón del bebé.
      • - Condiciones higiénicas y térmicas óptimas.
      • - Protege al niño de numerosas infecciones del sistema nervioso, aparato respiratorio, tracto digestivo, orina, oídos, ocasionadas por bacterias y virus.
      • - Se reduce la incidencia de alergias, eccemas, cólicos del lactante y vómitos y el desarrollo a largo plazo de otras enfermedades como diabetes mellitus, enfermedad de Crohn, obesidad o cardiopatías.
En condiciones normales, la lactancia materna no presenta inconveniente alguno. A pesar de ello, no debe realizarse en situaciones especiales como las que se describen a continuación: 1) aparición de ictericias graves en el niño a consecuencia de algunos compuestos presentes en la leche materna, 2) enfermedades metabólicas del lactante, como por ejemplo una intolerancia a la lactosa, 3) toxiinfecciones alimentarias y otras enfermedades de la madre, 4) escasa producción de leche, 5) alteraciones orgánicas en la madre o en el bebé. Además, también puede afectar negativamente a la lactancia natural (por tanto a la óptima), la actividad laboral de la madre durante los primeros meses de vida del lactante. Recomendaciones para la lactancia materna El estímulo más importante para inducir la producción de la leche en la madre es la succión del niño. Es de gran importancia ofrecer el pecho y que el bebé permanezca en contacto con la madre, si es posible antes de la primera media hora tras el parto. Cuantas más veces se agarre el niño y se facilite el vaciado de la leche de la mama, mas cantidad de leche se va a producir. Al principio se debe evitar ofrecer al bebé biberón y chupete, puesto que la forma de chupar estos objetos estimula una musculatura distinta a la que se desarrolla al succionar del pecho. Esto puede ocasionar que si el niño no succiona la mama como es debido, se produzcan grietas en el pezón, no se vacíe bien el pecho, se originen mastitis y se tenga menor producción de leche. También se desaconsejan las pezoneras, ya que se acorta el tiempo que pasa el bebé succionando. En principio, el niño no necesita otros suplementos distintos a la leche y si fuese necesario, se administraría siempre bajo la supervisión del pediatra. El tiempo necesario para completar cada depende de la calidad de la leche de la madre y la edad del bebé y varía de un bebé a otro. Lo ideal es que la toma dure hasta que el niño se suelte de forma espontánea de la mama. En un principio se le ofrecerá el pecho a demanda. En ocasiones, el niño sólo obtiene la cantidad de leche necesaria de un solo pecho. Si el niño tomara de los dos pechos, es probable que no vacíe de leche completamente el último que se le ha ofrecido; por ello en la siguiente toma se le ofrecerá inicialmente del ultimo pecho. Es importante tener claro que cada pecho debe quedarse vacío alternativamente, para evitar así que se acumule leche en la mama y se pueda desarrollar una mastitis. El vaciado del pecho también facilita que el organismo de la madre, adapte la producción de su leche a las demandas específicas de su bebé. Por tanto se recomienda que el niño vacíe un pecho antes de ofrecerle el otro. La mayoría de los problemas derivados de la lactancia natural se producen por adoptar una mala posición, o bien un mal agarre del lactante, facilitando la aparición de grietas. Cuando se da el pecho, la leche pasa desde la madre al bebé debido a 1) la expulsión activa o “subida de la leche” por la madre y, 2) la extracción de leche por succión del bebé, formando el lactante una especie de tetina que incluye un tercio del pezón y dos tercios de tejido de la mama. La madre y el bebé deben estar cómodos, manteniendo los cuerpos juntos (ombligo con ombligo). Una vez que el niño está colocado, se le debe estimular para que abra la boca -frotando los labios con el pezón- y colocarlo para facilitar el agarre, dirigiendo para ello el pezón desde abajo hacia arriba. Si la posición y succión son correctas, la madre no debería sentir dolor, ni siquiera cuando hay grietas en el pezón. Los pezones planos se convierten de forma natural una “tetina” debido a la succión del bebe, por lo que no se recomienda el uso de pezoneras. Por otra parte, no conviene que la madre pince el pecho para no deformar el pezón, impidiendo que entre bien en la boca del niño. Si la nariz del niño tocara la mama impidiéndole respirar, para separarlo se le puede desplazar hacia el otro pecho. Respecto a la higiene de la mama, tan solo es necesaria la ducha diaria de la madre. Después de de cada toma, debe secarse el pecho y cambiar los discos absorbente las veces que haga falta para mantener seca la zona de los pezones. Se recomienda no fumar durante el periodo de lactancia. De no poder evitarlo, no hacerlo nunca en presencia del niño, o antes de una toma. El tabaco contiene potentes alérgenos que pueden producir complicaciones respiratorias de cierta gravedad en el lactante. Del mismo modo, se recomienda que la madre que da el pecho no beba alcohol. También es recomendable que la madre utilice un sacaleches para aliviar las molestias derivadas del acumulo de leche, las mastitis y para utilizarla en un momento determinado, ya que la leche materna se puede conservar unos 5 días en el frigorífico y de 3 a 6 meses en el congelador. En caso de cesárea, la subida de la leche suele tardar más, por ello se recomienda ofrecer el pecho lo antes posible tras el parto y tener paciencia hasta que se produzca “la subida de la leche”. Si se hubiera producido un parto gemelar, se aconseja ofrecer simultáneamente cada pecho a los bebés o hacerlo de forma alternativa. 2. Lactancia artificial Cuando no es posible llevar a cabo la lactancia natural, se utilizarán las fórmulas artificiales. Gracias a los conocimientos sobre la composición de la leche materna, las necesidades nutricionales del lactante y el desarrollo tecnológico, podemos encontrar en el mercado una gran variedad de fórmulas que se adaptan a diferentes circunstancias del niño. Dada la importancia de una correcta alimentación en los albores de la vida, diferentes comités relacionados con la nutrición -American Academy of Pediatrics (AAP), European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPHAN) y el Comité Científico de Alimentación de la Comisión Europea-, han establecido una serie de recomendaciones sobre la composición y calidad de las fórmulas lácteas, identificando dos tipos de formulas: i) la leche de inicio, indicada en la primera subetapa de lactancia y ii) la leche de continuación, adecuada en la segunda subetapa donde se alcanza una cierta madurez fisiológica en el lactante. Fórmulas de inicio Las leches de inicio o adaptadas tienen por objeto cubrir -por sí solas-, los requerimientos nutricionales del lactante hasta los cuatro-seis meses de vida. Esta fórmula se elabora modificando la composición de la leche de vaca para que se aproxime a la humana. Para alcanzar el perfil de nutrientes de la leche de la madre, se reduce la cantidad de proteínas y se ajusta el perfil de aminoácidos, grasa, vitaminas y minerales, destacando la adición de acido docosahexanoico (DHA). Además, se incrementa la concentración de hidratos de carbono -en especial lactosa-, oligosacáridos y maltodrextrina. A las fórmulas de inicio también se les adicionan ciertos compuestos nitrogenados como taurina, carnitina y nucleótidos. Fórmulas de continuación A partir de los cuatro a seis meses de vida, el niño puede continuar su alimentación con leche materna o bien, sustituirla por leche de continuación, introduciendo paulatinamente nuevos alimentos para que su alimentación sea complementa. La composición de la leche de continuación es más flexible que la de inicio y se puede utilizar hasta los tres años de edad, dado que el lactante ya ha alcanzado la madurez fisiológica, permitiéndole evolucionar hacia una alimentación más compleja. Para favorecen la colonización de la microbiota intestinal al igual que ocurre en niños alimentados con leche materna, ciertas formulas de continuación contienen probióticos y prebióticos. Fórmulas para prematuros Los niños prematuros nacen con una inmadurez fisiológica mayor que los niños cuya gestación ha llegado a término. Por ello, las fórmulas para prematuros han de promover el crecimiento del niño, que ocurrirá siempre que la ingesta calórica sea superior a la energía utilizada –incluyendo pérdida por heces y orina-, sin que provoque estrés en las funciones digestivas, metabólicas y excretoras. Las fórmulas para prematuros deben aportar unos 130 kcal/kg/día. Respecto a los hidratos de carbono, estas fórmulas deben incluir dextrinomaltosa y lactosa. Además, aportarán 3,5 g/kg/día de proteínas y deben suplementarse con nutrientes esenciales como taurina y carnitina, ácido araquidónico, DHA, triglicéridos de cadena media, vitaminas y minerales. Fórmulas especiales: Se aconseja el empleo de formulaciones artificiales en situaciones especiales relacionadas con ciertas disfunciones metabólicas del lactante, como por ejemplo una intolerancia a la lactosa.
    • - Fórmulas sin lactosa: Se utilizan cuando el lactante presenta una deficiencia en la digestión de la lactosa por no disponer de suficiente cantidad de enzima –lactasa-, para digerirla.
    • - Fórmulas de soja: Cuando el niño presenta una intolerancia a la proteína de la leche, se le puede ofrecer como alternativa un preparado lácteo rico en proteínas de soja.
    • - Hidrolizados proteicos: Son fórmulas cuyas proteínas se encuentran hidrolizadas. Estas fórmulas se aconsejan cuando el lactante presenta alguna alergia a la proteína de vaca y se considera oportuno prevenirla. Como inconveniente, estos hidrolizados presentan mal sabor y una alta osmolaridad, pudiendo dañar las células del intestino.
    • - Fórmulas elementales: Son fórmulas cuyos componentes se absorben prácticamente sin digestión, no dejando residuos. Están indicadas en caso de diarrea severa o mal funcionamiento intestinal. Son productos caros y de mal sabor.
    • - Fórmulas antirregurgitación: A estas fórmulas se les añade un espesante para anular los vómitos y las regurgitaciones del lactante.
    • - Leches de crecimiento: Son productos lácteos adaptados a las necesidades de los niños de uno a tres años de edad y se pueden encontrar en el mercado como Junior o leche 3.
3. Lactancia mixta Es aquella en la que el lactante recibe leche de la madre y artificial. Se debe adoptar este tipo de alimentación cuando la madre no tiene suficiente cantidad de leche (hipogalactia) o bien, cuando no dispone de tiempo suficiente para la lactancia natural. En el caso de hipogalactia, la madre ofrece primero el pecho y posteriormente la leche artificial, denominando a esta técnica lactancia coincidente. En caso de no poder ofrecer la leche materna de manera continua, se seguirá la técnica alternante, ofreciendo siempre que se pueda la leche materna y la fórmula láctea cuando la madre no este disponible y no se la haya extraído previamente con el sacaleches. Alimentación complementaria La alimentación complementaria se denomina también beikost, término alemán que significa “alimento adicional” y hace referencia a los alimentos -diferentes a la leche humana y fórmulas de continuación-, que van a ser incorporados paulatinamente a la alimentación del lactante. Dicha alimentación se caracteriza por el aporte diario, regular y en cantidades significativas de complementos líquidos, semilíquidos o sólidos y se debe a que:
      • - Los requerimientos nutricionales a una determinada edad no pueden cubrirse sólo con leche. Por ejemplo, la leche materna presenta concentraciones de hierro y zinc inferiores a las necesarias en niños de 4 a 6 meses, por lo que deben suministrarse a través la ingesta de alimentos complementarios.
      • - El niño debe aprender a masticar y desarrollar hábitos alimenticios mediante la introducción de alimentos.
      • - En la mayoría de bebés, la lactancia materna va a proporcionar una nutrición adecuada hasta los 6 meses de edad, mientras que otros bebés van a necesitar -junto a la lactancia materna-, alimentos complementarios antes de alcanzar los 6 meses) para apoyar el crecimiento y el desarrollo óptimo del niño.
      • - La alimentación complementaria se introduce entre los 4-6 meses de edad, época en la cual se establecen los mecanismos de regulación de la ingesta. La evidencia disponible no aconseja que se introduzca antes de los 3 meses, ya que podría aumentar el riesgo de morbilidad infecciosa.
Dado que existen factores sociales, culturales, familiares y económicos que condicionan la elección de alimentos y su preparación culinaria, a continuación se resumen algunas indicaciones que explican las razones por las cuales el lactante debe seguir, después de los 4 meses y antes de los 6 meses, una alimentación complementaria: El nuevo alimento debe introducirse en pequeñas cantidades y de forma progresiva, de manera que los cambios no sean bruscos y el organismo del lactante sea capaz de tolerarlo sin ningún problema. La incorporación del nuevo alimento se realiza una vez que el niño ha tolerado bien el anterior.
      • - Durante el primer año, la ingesta de leche materna, de fórmula o sus equivalentes en derivados lácteos, no debe ser inferior a 500 mL/día. Se aconseja introducir la leche de vaca tras el primer año de vida, debido a su elevada carga de solutos y a sus efectos adversos sobre el estado nutricional del hierro y el perfil lipídico.
      • - La elección de los alimentos responderá a hábitos familiares, socioculturales y del entorno, ya que no existen evidencias científicas que especifiquen qué alimentos y en que orden deben ser introducidos.
      • - La alimentación complementaria a los 6 meses de vida no debe suministrar al niño más del 50% de la energía necesaria.
      • - Es aconsejable que se eduque el paladar del lactante con alimentos que no contengan mucha sal ni azúcar, para evitar el desarrollo a medio-largo plazo de hipertensión, caries, obesidad, etc.
      • - La ingesta de agua debe ser frecuente, condicionada por la actividad y el ambiente.
En la Tabla 2 se muestran las etapas a las que se introducen los alimentos durante el primer año de vida, según los protocolos de la Agencia Española de Pediatría: Tabla 2. Fases de introducción de alimentos en el primer año de vida. *La fruta en zumo o pieza pueden alternarse a partir del sexto mes. Fuente: Lázaro y col. 2002
      El primer alimento no lácteo que se introduce hacia el cuarto mes son los cereales,
 
      que contienen mayormente hidratos de carbono y energía y en menor proporción
 
      proteínas, ácidos grasos esenciales, minerales y vitaminas como la tiamina. Las
 
      papillas de cereales se pueden elaborar con leche materna, fórmulas de inicio o
 
      continuación y en caso de que sean lacteadas, se elaborarán con agua. Se aconseja
 
      que las harinas que se utilizan en la fabricación de papillas no contengan gluten antes
 
      de los 6 meses de edad. Según el comité de nutrición de ESPGHAN, debe empezar a
 
      introducirse el gluten en pequeñas cantidades a partir de los 4 meses.
Hacia el quinto mes y tras la alimentación complementaria con cereales, se incorpora la papilla de frutas, que además de aportar fibra, ayuda al tránsito intestinal y aporta un alto contenido en vitaminas. Tras la incorporación de la papilla de frutas, se introduce el puré (6º mes), constituido por hortalizas y verduras variadas. Las verduras foliáceas (acelgas, espinacas, col, etc.), se introducen a partir de los 9-11 meses por su alto contenido en nitratos. A estos purés de verduras se les puede añadir carne (empezando por las carnes blancas como el pollo) y un poco de aceite de oliva virgen extra. De esta manera, se consigue un puré muy completo desde el punto de vista nutricional, aportando un alto nivel calórico y fibra, vitaminas, sales y minerales como el hierro (muy importante debido a que si sólo se utiliza la leche el aporte de hierro será escaso). En el noveno mes se pueden alternar carnes y pescados blancos y al año de vida, se incorpora el huevo, la leche de vaca y el yogur, aunque la yema se le puede dar al niño a partir de los 9-10 meses. Es muy importante que el huevo este bien cocinado, para que la albúmina de la clara sea más digestiva y evitar una posible toxiinfección por la bacteria Salmonella. Importancia de la hidratación El lactante tiene mayor susceptibilidad a sufrir deshidratación que un adulto, hecho que se agrava porque el lactante no puede comunicar a sus progenitores cuando tiene sensación de sed. En niños, la necesidad de agua se determina por las perdidas de líquido que sufren, por el agua que necesitan para el crecimiento y desarrollo y por la cantidad de solutos que ingieren en la dieta. En lactantes, las pérdidas de líquido por evaporación pueden suponer más de un 60% de la ingesta de agua. Por esta razón, el lactante necesita mayor cantidad de agua por kg de peso que un adulto. También se producen mayores pérdidas de agua cuando aumenta la temperatura ambiental o bien el niño está sometido a un proceso febril.
      Por otra parte, al contrario que ocurre en adultos aproximadamente el 50% del agua se
 
      localiza en el compartimento extracelular. Además, los riñones del lactante todavía son
 
      inmaduros por lo que serán más sensibles a posibles desequilibrios en el balance
 
      hídrico. Habitualmente, las necesidades de agua en lactantes se expresan en función
 
      de la masa corporal, ya que los niños experimentan un crecimiento rápido y continuo.
 
      Las necesidades mínimas de agua diaria dependerán de las condiciones ambientales
 
      y la dieta, recomendando la EFSA las concentraciones siguientes en función de la
 
      edad:
      • - De 100 a 190 mL/kg/día en niños de hasta 6 meses de vida, aunque se considera que las necesidades hídricas quedan cubiertas con la aportada por la leche materna.
      • - De 800 a 1000 mL/día en niños de 6 a 12 meses de vida.
Importancia del sodio Es muy importante que los alimentos introducidos durante la alimentación complementaria tengan un nivel de sal muy bajo, aunque al adulto le parezca que el alimento está muy soso. Las recomendaciones de ingesta de sal en niños de 0 a 6 meses, se basan en la ingesta media calculada a partir de la composición de la leche materna. A partir de los 6 meses, se tiene en cuenta la combinación de la leche materna y los alimentos que se introducen en la alimentación complementaria.

¿Sabías qué?

Bibliografía

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